はじめに

 まず初めになぜ人工透析(血液透析)が必要なのかをご説明致します。
人間の体は生きているだけて常に酸化し老廃物を出しています。その管理をしているのが腎臓という臓器です。
腎臓の働きをまとめると・・・・・下記の表のように沢山あります。

働き 説明
①血液中の老廃物排泄。 腎臓で血液を濾過し余計な老廃物を除去します。老廃物は尿として排泄されます。
②体の水分調整。 尿の濃さや量により体内の水分量を一定に保ちます。
③電解質バランスの調節。 血液に含まれるナトリウム、カリウム、カルシウムなどを調節します。
④血液を弱アルカリ性にする。 人は常に酸化している為、腎臓で酸を中和し弱アルカリ性に保ちます。
⑤ビタミンDの活性化。 ビタミンDを活性化ビタミンDにしカルシウム吸収を促進します。
⑥造血刺激ホルモンの分泌。 腎臓からはエリスロポエチンというホルモンが出ておりそれが不足すると貧血になります。
⑦血圧の調整を行う。 血圧を上げるホルモンが出ています。
⑧不要になったホルモンの分解・排泄を行う。 体にとって不要なホルモンを選択し、壊したり、捨てたりしています。

全て覚えるのは大変ですが、腎不全となりこの①~⑧までの項目をコントロールできくなってしまうと、尿毒症や高カリウム血症、むくみ、溢水など色々な症状が出てきてしまいます。そこで必要になるのが血液透析です。血液透析で代用できる項目は①・②・③・④までです。あとの⑤~⑧までは薬の力を借りてコントロールしていきます。
ここで重要となるのは①・②・③・④の透析で補う項目も健康な腎臓では1日24時間やっているという事です。透析患者様では1回の透析で1日4時間しか腎臓の代行をすることができません。そのため、透析を行っていても水分の摂り過ぎや電解質の摂り過ぎには注意しないと溢水を引き起こしたり、高カリウム血症により心停止してしまう恐れがあり注意が必要です。水分の摂り過ぎによる度重なる透析での無理な除水はシャントトラブルや脳梗塞、心筋梗塞など循環障害の原因となるので気をつけましょう。

オンラインHDFとは

治療機器オンラインHDFとは、血液透析より腎臓の働きに近いとされているやりかたです。血液透析との違いは、直接透析液を血液に送り込み、オンラインHDF専用のへモダイアフィルタという人工腎臓を使用し透析液と血液を濾過してあげることです。この透析療法は通常の血液透析では除去が難しいβ-2ミクログロブリンやα-1ミクログロブリンなどを積極的に除去する事が可能となります。また同時に少量ですがアルブミンも除去されてしまうため、しっかりと食事を取る必要性があります。血液検査によりアルブミンの低い患者様だったり、食事を上手く摂れていない患者様ですとオンラインHDFの選択は難しいものとなってしまいます。そのため良く食事をし適度な運動をする事が大事になってきます。また、最初の方に書きましたが、直接透析液を血液に送り込むため厳重な基準のもと水質管理が重要となっております。
オンラインHDF療法には前希釈法と後希釈法があります。

前希釈法(Pre)と後希釈法(Post)

前希釈法(Pre)とは

人工腎臓(へモダイアフィルタ)の流入側から透析液を注入して透析濾過を行う方法です。ヘモダイアフィルタを血液が通る前に血液が希釈される(薄まる)ので除去したい物質の血中濃度も低くなり、拡散による除去効果も低くなりますが、ヘモダイアフィルタの目詰まりが起こりにくくフィルターの性能が低下しにくくなります。ちなみに「オンラインHDFとは」にある写真は前希釈法でのオンラインHDFのセッティングとなっています。

後希釈法(Post)とは

血液を濾過した後に透析液を注入する方法です。血液を透析液で薄めずに濾過するため効率よく大きい物質を除去できます。しかし前希釈法よりもアルブミンの漏出量が多くなりやすく患者様の病状や病態、検査データなど注意が必要となります。またヘモダイアフィルタの目詰まりも起こしやすくなります。

補足

透析液を注入する事を厳密には置換液と言います。置換液量は患者様の状態により選択が可能で当クリニックでは前希釈法では10ℓ~60ℓ、後希釈法では10ℓ~15ℓの置換液量で行っております。医師・臨床工学技士・看護師の協議の上、ヘモダイアフィルタの種類と置換液量を決めております。

ヘモダイアフィルタとは

ヘモダイアフィルタとはオンラインHDF専用に作られている人工腎臓の事をいいます。血液透析は主に拡散により小さな物質(電解質など)を排泄してますが、オンラインHDFは主に濾過を行い血液中の大きい物質(α-1ミクログロブリン、β-2ミクログロブリンなど)を排泄しています。この大きい物質が腎不全により体内に溜まってしまうとレストレスレッグ症候群や透析アミロイド症などが引き起こされてしまいます。オンラインHDFは血液透析とは違い濾過を主にしているため専用の膜を使用する必要性があります。

オンラインHDFで主に除去する物質

β2ミクログロブリン

β2ミクログロブリンとは分子量(大きさ)が11800ダルトンと言われており、電解質は24尿素窒素は60だと言われております。この大きさを表す数字だけでもβ2ミクログロブリンがいかに大きいか分かるかと思います。この大きい物質を除去するために濾過を主にして行っているわけですが、この物質が除去されずに体内に蓄積され変性し関節や骨に沈着してしまうと透析アミロイド症となってしまいます。関節の可動域がへってしまったり、痛みや痺れが出てきたりする事があります。

α1ミクログロブリン

α1ミクログロブリンとは分子量(大きさ)が33000ダルトンと言われており、β2ミクログロブリン(11800)よりも大きい物質となっています。このα1ミクログロブリン領域の大きさにレストレスレッグ症候群の原因の物質があるんではないかと言われています。この大きい物質を除去するには置換液量を増やしてあげる必要がありますがアルブミンとα1ミクログロブリンの大きさは近いため多く除去しようとするとアルブミンまで少量ですが漏出してしまいます。そのため、何か症状がある患者様においては、しっかり適切な食事をしていただきアルブミン値を基準値以内に保つ必要があります。

血液透析の合併症